各種申請

医療・介護・福祉等専門職の皆様
各項目に対し、事務局「東海市役所高齢者支援課」が対応します。
希望される方は、提出方法を参照し、申請書を事務局へ提出してください。
申請書は、そのまま電子入力できるように全てWord形式にしております。※1
電子入力する際は、原文の加工・削除がないよう気を付けてご利用ください。

項目１　東海市に住所があるもしくは住んでいる人の「患者／支援対象」登録をして欲しい。
    　　
  • 対象者登録及び支援チーム登録申請書（Word）
    • 　
  • [添付書類]個人情報取扱同意書（Word）
  • ※1：「個人情報取扱同意書」の本人・家族・代筆者の署名の欄は、電子入力でなく必ず筆記でお願いします。
  • ※「個人情報取扱同意書」は、必ず原本の提出が必要です。※2
  • ※東海市以外に住所がある方は、住所がある各自治体に問合せください。
  • ※対象者が介護保険の被保険者番号を取得している場合、「対象者登録及び支援チーム登録申請書」は不要です。しかし、必ず枠外下部『登録代行依頼』に〇をつけ、被保険者番号を記入してください。
    なお、介護保険情報がある方のみの対象になりますので、以外の方を依頼する場合は「対象者登録及び支援チーム登録申請書」を必ず添付してください。

  • チラシ「東海へいしゅうくんネットワークとは」（Pdf）
  • ※同意書取得の際、チラシ「東海へいしゅうくんネットワークとは」をご利用ください。
項目２　新しい機器が利用できるように電子証明書を追加発行して欲しい。
項目３　東海へいしゅうくんネットを利用できる職員を増やしたい。
項目４　東海へいしゅうくんネットについて説明して欲しい。

提出方法

以下のいずれかの方法で事務局へご提出ください。※2
※2：項目1の書類は、個人情報になりますので④⑤以外の方法でご提出ください 。

  • ① 窓口  東海市荒尾町西廻間２番地の１（東海市しあわせ村内）
  • ② 郵送  〒476-0003 東海市荒尾町西廻間２番地の１
  • ③ 電子＠連絡帳メッセージ  「東海市役所 高齢者支援課」宛て
  • ④ FAX  052-689-0390
  • ⑤ その他の電子メール  kourei@city.tokai.lg.jp