在宅医療･福祉統合ネットワーク東三河ほいっぷネットワーク - 豊川市

① 患者／サービス利用者への説明

かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護師、高齢者相談センター（地域包括支援センター）等により、患者／サービス利用者へ説明してください。

同意書の様式については、次の様式をご利用ください。
患者同意書様式（A4：2枚版）

※ 説明にあたっては、同意書様式のほか、電子＠連絡帳の要点をまとめたリーフレットも
是非、ご活用ください。
リーフレット「在宅医療・介護の連携で拡がる安心
〜 東三河ほいっぷネットワーク（電子＠連絡帳）のご紹介 〜」
※ A3サイズ・両面印刷（短辺とじ）後、2つ折りすることでリーフレットとなります。

　

② 同意書の記載

赤枠部分を患者／サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族に記載していただいてください。

　

③ 同意書の記載について、支援チームで共有
　（東三河ほいっぷネットワーク上で）

④ 同意書の保管

事業所控え（２枚目）は、患者カルテやケース記録にて保管してください。

　

※ 同意書の記載について すでにネットワークによる連携支援を開始している事例の場合 　→　すみやかに同意書をとるようにしてください。 　 ネットワークによる連携支援をしていたが終了した事例の場合 　→　同意書をあらためてとらなくて結構です。 　 これからネットワークによる連携支援を開始する事例の場合 　→　支援チームを作ろうとする支援者がすみやかに同意書をとってください。

　

　事務局：豊川市福祉部介護高齢課
　TEL: 0533-89-3179