ネットワーク同意手順

① 患者/サービス利用者への説明

かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護師、高齢者相談センター(地域包括支援センター)等により、患者/サービス利用者へ説明してください。

同意書の様式については、次のいずれかをご利用ください。
患者同意書様式(A4:2枚版)

※ 説明にあたっては、同意書様式のほか、電子@連絡帳の要点をまとめたリーフレットも
是非、ご活用ください。
リーフレット「在宅医療・介護の連携で拡がる安心
〜 東三河ほいっぷネットワーク(電子@連絡帳)のご紹介 〜」

※ A3サイズ・両面印刷(短辺とじ)後、2つ折りすることでリーフレットとなります。

用紙をご希望の方は、東三河電子連絡帳協議会 豊川市支部までご連絡ください。
 

② 同意書の記載

赤枠部分を患者/サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。

患者同意書
 

③ 同意書の記載について、支援チームで共有
 (東三河ほいっぷネットワーク上で)

東三河ほいっぷネットワーク
東三河ほいっぷネットワーク

④ 同意書の保管

事業所控え(2枚目)は、患者カルテやケース記録にて保管してください。

 

 ※ 同意書の記載について

  • すでにネットワークによる連携支援を開始している事例の場合
     → すみやかに同意書をとるようにしてください。
     
  • ネットワークによる連携支援をしていたが終了した事例の場合
     → 同意書をあらためてとらなくて結構です。
     
  • これからネットワークによる連携支援を開始する事例の場合
     → 支援チームを作ろうとする支援者がすみやかに同意書をとってください。
     

 

 事務局:豊川市在宅医療連携推進センター
 TEL: 0533-89-3179