在宅医療･福祉統合ネットワークゆめはまちゃん医療・介護ネットワーク

各種様式・資料等

Ⅰ 各種様式

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ゆめはまちゃん医療・介護ネットワーク
参加同意書
施設が「ゆめはまネット」へ参加を希望する際の様式です。
初めて、「ゆめはまネット」に参加される施設は、下記「参加同意書」をダウンロードの上、事務局まで郵送または持参してください。

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ゆめはまちゃん医療・介護ネットワーク
利用者登録申請書
施設で「ゆめはまネット」を利用する方が、施設管理者へ申請する様式です。
施設内で「ゆめはまネット」を利用される方は、下記「利用者登録申請書」をダウンロードの上、施設管理者に提出願し施設内で管理願います。

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ゆめはまちゃん医療・介護ネットワーク
参加説明書・個人情報取扱同意書
「ゆめはまネット」を利用する上で、個人情報の取り扱いについて患者様からの同意を得るための様式です。
かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護師等により、患者／サービス利用者へ説明してください。
右「参加説明書・個人情報同意書」をダウンロードの上、個人情報取扱同意書欄に必要事項を患者／サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。（原本は施設で管理し、複写を事務局まで郵送または持参してください。）

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ゆめはまちゃん医療・介護ネットワーク
掲載情報変更依頼書
地域資源の情報を変更される場合の様式です。
地域資源情報を変更される施設は、下記「掲載情報変更依頼書」をダウンロードの上、事務局へ提出してください。

電子＠連絡帳を運用していない他市町村の事業所が利用しようとする場合、下記様式１「利用許可申請書」をダウンロードの上、事務局へ提出し許可を受けてください。

他市町村の事業所と情報連携する際に必要な様式です。
他市町村の事業所と連携する場合は、情報連携を依頼する桑名市内事業所は、右様式2「情報連携報告書」をダウンロードの上、事務局へ提出してください。

他市町村の事業所がプロジェクトに参加を希望する際に必要な様式です。
他市町村の事業所がプロジェクトに参加するには、情報連携を依頼する桑名市内事業所は、右様式3「プロジェクト参加報告書」をダウンロードの上、事務局へ提出してください。

Ⅱ 資料編 ... 他市町村との情報連携について

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