在宅医療･福祉統合ネットワーク東三河ほいっぷネットワーク - 豊橋市

① 患者／サービス利用者への説明

かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護師、高齢者相談センター（地域包括支援センター）等により、患者／サービス利用者へ説明してください。

同意書の様式については、こちらから取得してください。→ 同意書のダウンロード
用紙をご希望の方は、東三河電子連絡帳協議会 豊橋市支部までご連絡ください。
　

② 同意書の記載

赤枠部分を患者／サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。

　

③ 同意書の記載について、支援チームで共有
　（東三河ほいっぷネットワーク上で）

同意書の取得状況は、支援チームにて共有します。
同意書（画像またはファイル）をドラック&ドロップでアップロードして登録します。
または［ファイルを選択］ボタンをクリックしてファイルをアップロードすることもできます。

④ 同意書の保管

事業所控え（右側部分）は、患者カルテやケース記録にて保管してください。

　

※ 同意書の記載について すでにネットワークによる連携支援を開始している事例の場合 　→　すみやかに同意書をとるようにしてください。 　 ネットワークによる連携支援をしていたが終了した事例の場合 　→　同意書をあらためてとらなくて結構です。 　 これからネットワークによる連携支援を開始する事例の場合 　→　支援チームを作ろうとする支援者がすみやかに同意書をとってください。

　

　事務局：豊橋市医師会
　TEL: 0532-45-4911