在宅医療･福祉統合ネットワーク東三河ほいっぷネットワーク - 新城市

① 患者／サービス利用者への説明

かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護師、地域包括支援センター等により、患者／サービス利用者へ説明してください。

同意書の様式については、次のいずれかをご利用ください。
患者同意書様式（A3：1枚版） / 患者同意書様式（A4：2枚版）

※ 説明にあたっては、同意書様式のほか、電子＠連絡帳の要点をまとめたリーフレットも
是非、ご活用ください。
リーフレット「在宅医療・介護の連携で拡がる安心
〜 東三河ほいっぷネットワーク（電子＠連絡帳）のご紹介 〜」
※ A3サイズ・両面印刷（短辺とじ）後、2つ折りすることでリーフレットとなります。

用紙をご希望の方は、東三河電子連絡帳協議会 新城市支部までご連絡ください。
　

② 同意書の記載

赤枠部分を患者／サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。

　

③ 同意書の記載について、支援チームで共有
（東三河ほいっぷネットワーク上で）

　

※ 同意書の記載について すでにネットワークによる連携支援を開始している事例の場合 　→　すみやかに同意書をとるようにしてください。 　 ネットワークによる連携支援をしていたが終了した事例の場合 　→　同意書をあらためてとらなくて結構です。 　 これからネットワークによる連携支援を開始する事例の場合 　→　支援チームを作ろうとする支援者がすみやかに同意書をとってください。

　

　事務局：新城市役所健康福祉部福祉課高齢者支援室
　TEL: 0536-23-7688