在宅医療･福祉統合ネットワーク東三河ほいっぷネットワーク - 蒲郡市

① 患者／サービス利用者への説明

かかりつけ医、ケアマネジャー、地域包括支援センター等により、患者／サービス利用者へ説明してください。
市役所窓口で介護保険の申請をされる方については事務局で説明を行います。

同意書の様式については、次のいずれかをご利用ください。
患者同意書様式（A3：1枚版） / 患者同意書様式（A4：2枚版）

用紙をご希望の方は、東三河電子連絡帳協議会 蒲郡支部までご連絡ください。
　

② 同意書の記載

赤枠部分を患者／サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。

　

③ 同意書の記載について、支援チームで共有
　（東三河ほいっぷネットワーク上で）

④ 同意書の保管

事業所控え（右側部分）は、患者カルテやケース記録にて保管してください。

　

※ 同意書の記載について すでにネットワークによる連携支援を開始している事例の場合 　→　すみやかに同意書をとるようにしてください。 　 ネットワークによる連携支援をしていたが終了した事例の場合 　→　同意書をあらためてとらなくて結構です。 　 これからネットワークによる連携支援を開始する事例の場合 　→　支援チームを作ろうとする支援者がすみやかに同意書をとってください。

　

　事務局：蒲郡市役所市民福祉部長寿課
　TEL: 0533-66-1105