ネットワーク同意手順

かかりつけ医、ケアマネジャー、地域包括支援センター、訪看等により、患者／サービス利用者へ説明してください。
　

赤枠部分を患者／サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。

同意書
　

いきいき笑顔ネットワーク

事業所控え（右側部分）は、患者カルテやケース記録にて保管してください。

※ 同意書の記載について

・すでにネットワークによる連携支援を開始している事例の場合
　→　すみやかに同意書をとるようにしてください。

・ネットワークによる連携支援をしていたが終了した事例の場合
　→　同意書をあらためてとらなくて結構です。

・これからネットワークによる連携支援を開始する事例の場合
　→　支援チームを作ろうとする支援者がすみやかに同意書をとってください。

　同意書用紙については、いきいき笑顔連絡協議会事務局までご連絡ください。

　事務局：豊明市(長寿課地域ケア推進係)
　TEL: 0562-92-1261

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