在宅医療･福祉統合ネットワーク愛・ながくて夢ネット

① 患者／サービス利用者への説明

かかりつけ医、ケアマネジャー、地域包括支援センター、訪看等により、患者／サービス利用者へ説明してください。

同意書は、下記のボタンよりダウンロードできます。

② 同意書の記載

赤枠部分を患者／サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。

　

③ 同意書の記載について、支援チームで共有
　（愛・ながくて夢ネット上で）

④ 同意書の保管

支援者保管用控え（右側部分）は、患者カルテやケース記録にて保管してください。