在宅医療・福祉統合ネットワーク
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各種サービス

各種様式・資料等

よく使用する申請書等を、以下にまとめました。

記入にあたっての注意事項等は、それぞれの説明のページをご覧ください。

新規参加時に使用する様式

【常総市電子@連絡帳JOSOシステム利用申請書】

※事業所で初めて電子@連絡帳JOSOシステムの利用申請を提出する場合は、常総市役所 高齢福祉課の窓口(常総市水海道諏訪町3222番地3)までご来庁いただき、ご提出をお願いいたします。
電子@連絡帳JOSOシステムの必要事項の聞取り、使用にあたってのご案内・資料を配布いたします。

※事業所が遠い場合、郵送での提出も可能です。
郵送申請する際は、利用申請書と一緒に
①所属医療機関・介護施設が分かる書類(社員証等)
②本人確認できる書類(資格者証、免許証等)   の2点を添付し送付してください。

申請内容に変更があった際に使用する様式

【常総市電子@連絡帳JOSOシステム利用申請変更届】

利用を廃止する際に使用する様式

【常総市電子@連絡帳JOSOシステム利用廃止届】

支援対象者にお願いする同意書

【常総市電子@連絡帳JOSOシステム参加同意書】

介護保険申請のタイミングで同意を取る場合の様式

【要介護認定申請書】

【区分変更申請書】

【電子連絡帳 同意書 説明文書】