訪問看護情報提供書

提供先	担当	様	作成日	2021/03/29
提供元	担当	まめネット	☐加入 ☐未加入
提供元電話番号	所長名
ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	（家族構成） 住居：選択 （ ） ☐独居 ☐同居家族（ ） ｷｰﾊﾟｰｿﾝ（氏名： 続柄： ） ペット ☐有（ ） ☐無 特記事項（介護状況等）
氏名	性別	選択	年齢
住所
社会保障	☐身障 ☐精神 ☐療育 ☐難病
主治医	医療機関：	医師：
介護認定	要介護度（ 選択 ） ☐未申請 ☐申請中（調査日： ） 居宅事業所 （担当： ）
社会資源	☐訪問看護（ 回/週） ☐デイケア ☐デイサービス ☐訪問入浴 ☐訪問介護（ 回/週） ☐福祉用具 ☐その他（ ）
日常生活度判定基準	選択	認知症判定基準	選択
ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ	意思疎通：（☐問題あり ☐問題なし） 視力：（☐問題あり ☐問題なし） 聴力：（☐問題あり ☐問題なし）
在宅での医療処置	☐CVポート ☐CV体外式 ☐末梢（☐ 24時間持続 ☐日中のみ（ ）時間 ☐夜間のみ（ ）時間） ☐輸液ポンプ ☐HD 施設（ ） （ 回/週） ☐創処置（褥創含む） 部位（ ） 方法（ ） ☐気切 ☐吸引（ 回/日） ☐呼吸器（ ）☐酸素（ ℓ） （ ） ☐インスリン（内容： 単位/ 回）（選択： ） ☐疼痛管理：方法（☐内服・☐坐薬・☐貼付薬・☐注射）（内容 ）（回数 回/日） ☐バルン交換（最終交換日：○月○日） （ ） ☐経管栄養（種類： ）（ ） ☐人工肛門（交換頻度（ ）日毎・交換者（ ） ☐人口膀胱（交換頻度（ ）日毎・交換者（ ） 特記事項：
移乗・ 移動	移動方法：☐車椅子（☐介助 ☐自操） ☐歩行（☐自立 ☐見守り ☐介助） 装具・補助具：☐杖 ☐歩行器 ☐その他（ ） 特殊寝具（☐ｴｱﾏｯﾄ ☐体圧ﾏｯﾄ） 麻痺、欠損：☐あり ☐なし 部位： 程度： 備考：
食事	食事方法：☐自立 ☐一部介助 ☐全介助 （備考 ） 食事内容：（主食）☐ご飯 ☐軟飯 ☐全粥 ☐（ ）分粥 （副食）☐常菜 ☐軟菜 ☐刻み ☐ｿﾌﾄ ☐ﾐｷｻｰ 嚥下障害：☐あり ☐なし トロミ：☐あり ☐なし 義歯：☐全部 ☐一部 ☐なし 経管栄養食：（内容、量、回数、注入方法等 ） 食事種類： 調理者： ☐配食（☐朝 ☐ 昼 ☐夕）
排泄	トイレ	ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ	ｵﾑﾂ	尿便器	尿便意	排便コントロール	最終排便日
☐内服 ☐座薬 ☐摘便 ☐浣腸	○月○日
排尿：	排泄特記：
排便：
清潔	☐自立 ☐介助（☐入浴 ・ ☐シャワー浴 ・ ☐清拭 ・ ☐訪問入浴 ・ ☐デイサービス）
内服管理	☐自立 ☐介助 方法（ ）
睡眠	☐良 ☐不良 眠剤（☐あり ☐なし）
入院に至る経過 （直近）
問題点 （箇条書き）
本人・ 家族の 意向